Наталья Стадченко: "Логично, если средства, которые страховщики получают, штрафуя "нарушителей", будут "работать" на устранение нарушений, а не на безбедное существование самих страховых компаний"

24 января 2014 - Администратор

На недавнем заседании президиума Госсовета говорилось, что пока полноценного медстраха у нас нет. Страховые компании выступают сейчас скорее как посредники между клиникой и пациентом, как кассиры, которые только переводят деньги, а за качеством лечения не следят. Ну, и зачем пациенту такой страховщик? Это можно как-то исправить?

НАТАЛЬЯ СТАДЧЕНКО: Естественно, страховщик в качестве "кассира" никому не нужен — с переводом денег медучреждениям вполне справился бы и сам ФОМС. Главное в новом законе об ОМС — у граждан появилось право выбирать медучреждение и страховщика.

Выбор этот — отнюдь не фикция.

НАТАЛЬЯ СТАДЧЕНКО: Не фикция хотя бы потому, что за каждым конкретным застрахованным выбранному им страховщику идут средства. От того, насколько страховая компания будет защищать интересы "своих" клиентов и правильно проводить экспертизу качества медпомощи, зависит, по большому счету, ее финансовое благополучие. Правда, процесс "ротации" не быстрый, многие просто не знают, что они могут потребовать от компании, где застрахованы.

Кстати, для удобства пациентов с 2012 года ежеквартально проводится расчет показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций, которые работают в системе ОМС, и составляется их рейтинг. На официальном сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования и в регионах на сайтах территориальных фондов ОМС можно с рейтингом познакомиться и выбрать для себя понравившуюся страховую компанию.

А что я, как пациент, могу потребовать от страховщика?

НАТАЛЬЯ СТАДЧЕНКО: Согласно российскому законодательству медицинская помощь должна быть качественной и доступной. Поэтому при жалобе застрахованного лица проводится экспертиза качества во время оказания ему медицинской помощи. Пожаловаться, кстати, может не только сам пациент, но и его представитель. Основная цель — помочь пациенту еще во время лечения. Страховщик должен собрать консилиум и внести корректировки в ходе лечения или по его окончании. Если экспертиза обнаружит нарушения со стороны медучреждения, они должны быть немедленно устранены.

А если пациент не согласен с выводами экспертизы?

НАТАЛЬЯ СТАДЧЕНКО: В свою очередь, если экспертиза проведена недобросовестно, то Фонд ОМС имеет право применить штрафные санкции уже в отношении страховой компании. Любой гражданин должен знать о своем праве на проведение такой проверки в ходе его лечения, если его, как пациента, что-то не устраивает или ему кажется, что медицинская помощь оказывается не в полном объеме.

Допустим, жалоба пациента оказалась обоснованной. Врача накажут?

НАТАЛЬЯ СТАДЧЕНКО: Как я уже сказала, если в лечебном процессе обнаружены нарушения, медорганизацию оштрафуют. В случае недобросовестно проведенной экспертизы оштрафуют страховщика.

Но совершенно понятно, что наказание вряд ли "автоматически" приведет к улучшению работы медиков. Причины некачественной медпомощи могут быть разные. Это может быть как небрежность или недостаточная квалификация врача, так и неполное выполнение порядка оказания медпомощи из-за устаревшего оборудования либо вообще из-за его отсутствия.

С моей точки зрения, роль страховых организаций должна усилиться. Мы же хотим не только наказать финансово лечебное учреждение, главная наша цель — устранить нарушения. Идея в том, что страховщиков обяжут собственными средствами, которые они формируют, в том числе и за счет штрафных санкций, "помогать" клиникам работать лучше — приобретать медоборудование, направлять врачей на обучение.

Но пока таких обязанностей в отношении страховщиков в законе не прописано. И, кроме того, возникает вопрос: а за счет чего страховая компания вернет вложенные в клинику средства?

НАТАЛЬЯ СТАДЧЕНКО: Соглашусь, в нынешней редакции закона об ОМС такая модель развития медучреждений действительно не прописана. Понадобится внести изменения, и мы над этим работаем. Что касается возвращения инвестированных средств, могу сказать: компании, которые грамотно работают на страховом рынке, реально защищают права пациентов, оказываются в выигрыше. Если я, как пациент, знаю, что эта страховая компания учит врачей, у нее профессиональные эксперты, значит, она заинтересована в том, чтобы помощь оказывалась качественно. Конечно, я пойду страховаться именно в такую компанию. Я проголосую "ногами", и добросовестный страховщик выиграет, потому что за каждым человеком идут деньги.

Ну, и второй момент. Будет логично, если те средства, которые страховщики получают, штрафуя "нарушителей", будут "работать" на устранение нарушений, а не на безбедное существование самих страховых компаний.

Такой подход обсуждался на заседании президиума Госсовета. Соответственно, мы ожидаем поручения президента по корректировке законодательства.

На Госсовете затрагивалась еще одна интересная тема — о роли частных клиник в госмедицине. В этом году в программе ОМС стало участвовать намного больше частников за счет введения полного тарифа по оплате медуслуг. А зачем привлекать частный бизнес? Ведь все равно госрасценки остаются ниже стоимости, по которой ту же помощь предлагают частники?

НАТАЛЬЯ СТАДЧЕНКО: Такая возможность предоставляется ровно для того, чтобы вся страна, 143 млн. населения имели право выбора и могли лечиться не только в государственных лечебных учреждениях, но и в частных.

Так, как это происходит во всех цивилизованных странах. И потом, мы прекрасно понимаем, что здоровая конкуренция, когда частники выходят на поле работы в системе ОМС, подталкивает государственные, муниципальные клиники на другой уровень работы.

Если верить опросам, большинство населения все-таки больше доверяет хорошим государственным клиникам. Частники нередко назначают избыточные исследования, "лишние" процедуры ради выкачивания денег.

НАТАЛЬЯ СТАДЧЕНКО: Это действительно довольно распространено. Рецепт тут один: хотя бы минимальная медицинская грамотность или консультация у другого специалиста, и, конечно, искать врача, которому доверяешь. Кстати, в государственных медучреждениях "болезнь" прямо противоположная: тут бывает, что приходится просить врача назначить "дополнительное" исследование. В итоге мы опять же возвращаемся к тому, что у человека должно быть право выбора. В действительности частники только-только начинают входить в ОМС, слишком низкими были тарифы, им это было невыгодно. Но с нынешнего года появились хорошие примеры частно-государственного партнерства. До сих пор частники в основном "снимали сливки", предлагали участвовать в ОМС, делая дорогостоящую диагностику.

Приобретали оборудование, которым не располагали обычные поликлиники, выходили на рынок, а первичной помощью не занимались. Но именно в этом году в Москве, Санкт-Петербурге начали открывать офисы врачей общей практики. Это частные кабинеты, их организуют в микрорайонах, где есть проблемы с поликлиниками. Цель — сделать первичную помощь доступнее.

Если туда обращается человек с полисом, за него заплатит ФОМС? Ему платить не надо?

НАТАЛЬЯ СТАДЧЕНКО: Безусловно. Оказание медуслуг по полису ОМС является для частных клиник стабильным источником дохода и дает возможность получать гарантированные деньги. Кроме того, частные клиники смогут заявить о себе широкой аудитории и таким образом привлечь пациентов. С 2013 года тариф на оплату медпомощи учитывает полный перечень статей расходов (полный тариф), за исключением инвестиционных трат. Это повысит заинтересованность частников работать по программам ОМС.

А как все же разобраться с платностью-бесплатностью? Прозрачности по-прежнему нет. На Госсовете президент потребовал: дайте мне четкую дифференциацию. Сколько бы ни уверяли нас, что госпомощь будет оказываться в тех же объемах, что и раньше, что никто на нее не "покушается", но мы-то все знаем, что происходит...

НАТАЛЬЯ СТАДЧЕНКО: Перечня услуг как такового быть не может, так как абсолютно все услуги, включая самые сложные операции на сердце, на сосудах — они все включены в программу государственных гарантий. Во-первых, есть Конституция, которая гарантирует получение бесплатной медпомощи. Во-вторых, есть программа госгарантий, которая принимается постановлением правительства России. На основе этого документа каждый субъект принимает собственную программу, где прописано, что и в каком объеме государство гарантирует бесплатно.

Там прописывают вполне конкретные вещи. Например, как оказывается экстренная помощь, какое допустимое ожидание в плановой помощи. То есть какова очередь, к примеру, на госпитализацию. То, чего раньше не было.

В минздраве сейчас работают над тем, чтобы в программе госгарантий был четко прописан перечень лекарств и средств, имплантируемых в организм. К примеру, предстоит операция по удалению катаракты. Она входит в программу госгарантий. В программе, кроме прочего, будет определено, какой именно искусственный хрусталик может быть поставлен за счет страховки. Его поставят бесплатно. Но если пациент захочет какой-то иной, новейший — его право. Но — за свои деньги.

Но такая система уже работает. Пациенты платят и за хрусталик, и за стент, и за протез сустава… И платят не мало.

НАТАЛЬЯ СТАДЧЕНКО: Да, система уже работает, но нет четкого перечня медизделий. Отсюда — неразбериха и злоупотребления, когда пациенту приходится платить за то, за что он платить не должен. Сейчас начался процесс формирования программы госгарантий на 2014 — 2016 годы, она нужна, в том числе и для того, чтобы каждому гражданину страны было очевидно, что полагается за деньги, а что бесплатно. Мы сделаем так, чтобы информационно это было доведено до каждого города и населенного пункта страны. С помощью Интернета, СМИ, объявлений в аптеках и поликлиниках и т.д. С лекарствами, кстати, проще. Перечень лекарств есть. Он называется ЖНВЛП — жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты.

А с исследованиями как разобраться? Ведь очень часто даже в районной поликлинике стали говорить: мы такой анализ не делаем, сдайте частным образом...

НАТАЛЬЯ СТАДЧЕНКО: Что касается анализов, диагностики или тех видов лечения, что назначаются по состоянию здоровья конкретному пациенту в клинике, которая работает в системе ОМС (вне зависимости от того, государственная она или частная), — все это предоставляется бесплатно и оплачивается за счет средств ФОМС. Но в случае если пациент просит что-то сверх назначенного врачом, по собственному желанию — пожалуйста, но за деньги. Допустим, у вас проблема с почками, вам назначают УЗИ. Доктор считает, что для диагноза этого достаточно. Но вы говорите, сделайте мне компьютерную томографию. Все делают, чем я хуже? По желанию пациента, вне зависимости от назначений врача, можно сделать любые дополнительные процедуры, оплатив их.

Опять же напомню, пациент всегда вправе обратиться к страховщику, как к арбитру, если считает, что его лечение малоэффективно и не приносит желаемых результатов.

Да, но страховщик, вообще-то, не слишком заинтересован в том, чтобы подтверждать, что томография нужна, ведь тогда ее нужно будет оплачивать...

НАТАЛЬЯ СТАДЧЕНКО: Для того, чтобы и врач, и эксперт, который проверяет действия врача, были объективными, нужна определенная "система координат". На госсовете Вероника Игоревна Сквдокладывала о том, что сейчас впервые у нас в стране пишутся клинические протоколы лечения. В них как раз и будет прописан алгоритм ведения пациента "от и до".

Наличие таких протоколов позволит ФОМС, как структуре, финансирующей лечение, делать это обоснованно. Ну, и, помимо этого, протокол — это возможность проконтролировать, правильно ли действовал врач.

Врачи часто высказываются против такой "стандартизации", настаивая на том, что врачевание в схему не запихнуть, что это индивидуальный процесс… Отходить от протокола, если у пациента какие-то индивидуальные особенности, потребности, можно?

НАТАЛЬЯ СТАДЧЕНКО: Разумеется. Например, если у пациента индивидуальная непереносимость каких либо препаратов, то врач вправе назначать те лекарства, которые необходимы для лечения больного, даже если они не входят в ЖНВЛП.

Мы уже третий год живем по новому закону об обязательном медицинском страховании. Что поменялось в здравоохранении?

НАТАЛЬЯ СТАДЧЕНКО: С моей точки зрения, главное изменение это то, что новый закон сделал главным человека (пациента) и дал ему право выбирать как страховую компанию, так и медицинскую организацию и врача. Теперь он может не только самостоятельно делать выбор, но и в любой момент поменять свое решение. Допустим, вы лечитесь, что-то не понравилось, вы обращаетесь за помощью к страховщику, а тот в свою очередь отказывается выполнять свои обязанности, а именно, защищать вас. Вот тогда вы вправе обратиться в другую компанию и поменять страховщика.

ПРАКТИЧЕСКИЙ ВОПРОС

Как должен действовать пациент, если он не согласен с врачом? Если обращение к главврачу тоже результата не дает? Например, когда доктор отказывается выписывать льготнику какое-либо лекарство, как правило, дорогое? Страховщик тут может помочь?

НАТАЛЬЯ СТАДЧЕНКО: Обращение в вашу страховую компанию — это абсолютно правильный шаг. Причем мы призываем, чтобы пациенты это делали в момент лечения. Ведь это очень важно. Когда еще идет процесс лечения, на него, а значит, и на результат, можно повлиять. Для этого пациент должен позвонить в свою страховую компанию и попросить провести очную экспертизу. Эта услуга называется "очная экспертиза качества медицинской помощи". Страховщик обязан прислать своих экспертов, которые консилиумом вместе с лечащим врачом принимают решение.

Сложно представить, что пациент рискнет жаловаться, даже если сомневается в действиях врача, ведь ему и дальше лечиться...

НАТАЛЬЯ СТАДЧЕНКО: Вы не правы. Обращения есть. Причем на практике бывает по-разному. Иногда решения врача корректируются, и были случаи, когда пациента переводили на другую койку, к другому врачу и даже в другое лечебное учреждение, если в результате экспертизы делался вывод, что пациенту нужна помощь на другом уровне. Но, разумеется, бывает и по-другому: эксперты страховой компании полностью соглашались с лечащим врачом. И мотивированно объясняли это пациенту. К сожалению, о праве на очную экспертизу мало кому из пациентов известно. Поэтому я всегда призываю активнее работать со своими страховыми компаниями, обращаться к ним, если возникает в этом необходимость.

 

Источник: rosminzdrav.ru

© 2018 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Ингушетия. Все права защищены.