Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по системе ОМС

24 мая 2018 - Администратор

Всех и каждого, обратившегося за медицинской помощью, волнует вопрос о том, все ли выполнила медицинская организация так, как нужно? И как нужно? Что нужно сделать при оказании той или иной медицинской помощи? В какие сроки должны уложиться все медицинские мероприятия? В каком объеме должно быть проведено лечение? Иными словами, предлагаем Вам поговорить далее о контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования.

Согласно ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации от 29 ноября 2010 года № 326 (далее ФЗ № 326) выделяет следующие формы контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках ОМС:

- Медико-экономический контроль;

- Медико-экономическая экспертиза;

- Экспертиза качества медицинской помощи.

При этом ст. 40 ФЗ № 326 дает следующие определения вышеуказанных понятий.

Медико-экономический контроль — установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФФОМС. Данные формы можно найти в Приложениях 1, 3, 5, 6, 7, 10 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Статья 42 ФЗ № 326 предоставляет право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, направив в территориальный фонд свои претензии. Такая претензия должна быть оформлена в письменной виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Далее, территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии, рассматривает поступившие материалы и организует проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные контрольные мероприятия проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. Если медицинская организация не согласна и с решение территориального фонда, она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Порядок применения санкций к медицинским организациям, в действиях которых выявлены нарушения при оказании медицинской помощи по программе ОМС, регламентирован в ст. 41 ФЗ № 326. Основная санкция – неоплата медицинской помощи, не отвечающей предъявленным к ней требованиям. В соответствии с ч. 1 ст. 41 сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, вследствие которых появляется возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов указываются в тарифном соглашении, которое заключается в соответствии с ч. 2 ст. 30 ФЗ № 326. Важно то, что удержание соответствующих денежных средств, примененное в качестве санкции за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством РФ. Таким образом, медицинская организация, оказавшая пациенту медицинские услуги, не отвечающие критериям качества медицинской помощи, может понести финансовую ответственность в системе ОМС. Притом, пациент может явиться инициатором этого, подав соответствующее заявление в ТФОМС или страховую компанию. Также результаты такой проверки могут служить отличным доказательством в суде — доказательством нарушений, допущенных медицинской организацией при оказании пациенту медицинской помощи.

 

 

Начальник управления

организации обязательного

медицинского страхования ТФ ОМС РИ

Кодзоева М.М.

 

 

Комментарии (0)

Нет комментариев. Ваш будет первым!

© 2018 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Ингушетия. Все права защищены.