Заявка медицинской организации на участие в системе ОМС

Заполните форму для формирования заявки на добавление в реестр медицинских организаций:

Заявка медицинской организации на участие в системе ОМС

Полное наименование медицинской организации *
Краткое наименование страховой медицинской организации *
Адрес (место) нахождения медицинской организации *
КПП *
ИНН *
Организационно-правовая форма медицинской организации *
Фамилия, имя, отчество руководителя *
Номер телефона руководителя *
Наименование разрешения на медицинскую деятельность *
Номер разрешения *
Дата выдачи разрешения *
Дата окончания действия разрешения *
Виды медицинской помощи, оказываемое в рамках территориальной программы *
Введите код:

© 2018 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Ингушетия. Все права защищены.