Заявка СМО на участие в системе ОМС

Заполните форму для формирования заявки на добавление в реестр страховых медицинских организаций

Заявка СМО на участие в системе ОМС

Полное наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ *
Краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ *
Полное наименование филиала страховой медицинской организации *
Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации *
Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации *
КПП *
ИНН *
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации *
Фамилия, имя, отчество руководителя *
Номер телефона *
Факс *
Адрес электронной почты *
Номер лицензии *
Дата выдачи лицензии *
Дата окончания действия лицензии *
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления *
Введите код:

© 2018 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Ингушетия. Все права защищены.