Заявление на получение (замену) полиса ОМС

Срок действия полисов ОМС, выданных ранее 1 января 2011 года, продлен до получения гражданином полиса единого образца.

О выборе (замене) страховой медицинской организации

Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации заполняется застрахованным лицом (его представителем) от руки или машинописным способом. Заявление подается в страховую медицинскую организацию (филиал) лично или с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования в электронном виде. 

При заполнении заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации исправления не допускаются.

Заявление подписывается застрахованным лицом или его представителем, сотрудником страховой медицинской организации (филиала) принявшим заявление, с расшифровкой подписи, указанием даты подписания, и скрепляется печатью страховой медицинской организации.

О выдаче полиса обязательного медицинского страхования (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса 

Заявление о выдаче полиса обязательного медицинского страхования (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса заполняется застрахованным лицом (или представителем застрахованного лица), от руки или машинописным способом, которое подается в страховую медицинскую организацию (филиал) лично или с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования в электронном виде.

При заполнении заявления о выдаче полиса обязательного медицинского страхования (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса исправления не допускаются.

Заявление подписывается застрахованным лицом или его представителем, сотрудником страховой медицинской организации (филиала), принявшим заявление, с расшифровкой подписи, указанием даты подписания, и скрепляется печатью страховой медицинской организации. 

Шаблон заявления   

Образец заявления в СМО

Необходимые документы:

  • для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации
  • для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше 
  • для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»
  • для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации 
  • для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации
  • для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации
  • для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации
  • для представителя застрахованного лица
  • для законного представителя застрахованного лица
  • для лиц без определенного места жительства (в том числе детей) при отсутствии документов, удостоверяющих личность
  • для лиц, не идентифицированных в период лечения 

    *СНИЛС – cтраховой номер индивидуального лицевого счета, принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования. 

 

Права граждан в системе ОМС

© 2018 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Ингушетия. Все права защищены.