Директору ТФОМС РИ |
М.А. Дзейтову |
|
(наименование должности) |
|
|
|
(наименование отдела) |
|
(фамилия, имя, отчество) |
УВЕДОМЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество уведомителя)
настоящим уведомляю о возникновении конфликта интересов, а именно ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(перечислить, в чем выражается конфликт интересов)
____________ 20___ года /_______________________/
(дата составления уведомления) подпись (расшифровка подписи)
по вопросам обязательного медицинского страхования