Заявка СМО на участие в системе ОМС

Заполните форму для формирования заявки на добавление в реестр страховых медицинских организаций

Полное наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ *

Краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ *

Полное наименование филиала страховой медицинской организации *

Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации *

Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации *

КПП *

ИНН *

Организационно-правовая форма страховой медицинской организации *

Фамилия, имя, отчество руководителя *

Номер телефона *

Факс *

Адрес электронной почты *

Номер лицензии *

Дата выдачи лицензии *

Дата окончания действия лицензии *

Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления *

Введите код:

Калиматов Махмуд-Али Макшарипович - Глава Республики Ингушетия
Баланин Илья Валерьевич В соответствии с Распоряжением Правительства Российской Федерации от 26 апреля 2022 г. № 1006-р назначен председателем Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Дзейтов Магомед Алиевич - Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Ингушетия