ФФОМС опубликовал обзор основных нарушений в сфере ОМС

Опубликован обзор основных нарушений законодательства об ОМС и использования средств ОМС территориальными фондами и СМО, выявленных в 2022 году по результатам проведения проверок (Письмо ФФОМС от 6 июня 2023 г. № 00-10-101-2-04/8356).

Нарушения сгруппированы по следующим признакам:

- общие вопросы;

- реализация обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ;

- уплата страховых взносов;

- управление средствами ОМС;

- обеспечение прав граждан в сфере ОМС;

- контроль за деятельностью СМО и медорганизаций;

- деятельность СМО.

Например, при проведении анализа данных персонифицированного учета выявлены следующие нарушения (раздел - реализация ОМС):

- оказание медицинской помощи с несоответствием профиля оказания медицинской помощи полу застрахованного лица;

- оказание медицинской помощи после даты смерти пациента;

- включение в реестр счетов нескольких страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения;

- оказание медицинской помощи застрахованным лицам с заболеваниями, профиль которых отсутствовал в лицензии медицинской организации;

- оказание медицинской помощи с несоответствием схемы лекарственной терапии при подозрении на ЗНО или установленном диагнозе ЗНО и номера КСГ;

- оказание медицинской помощи застрахованным лицам с диагнозами по МКБ-10, источником финансового обеспечения которого средства ОМС не являлись;

- оказание медицинской помощи лицам, у которых приостановлено страхование в соответствии с п. 1 ст. 49.1 Федерального закона № 326-ФЗ в связи с призывом на срочную военную службу.

Источник: Система ГАРАНТ