Изменен порядок контроля медицинской помощи по ОМС

ФФОМС изменил порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Изменения отражены в Приказе ФОМС от 29 декабря 2015 года N 277, зарегистрирован в Минюсте России 27 января 2016 года.

Что изменилось:

- Количество целевых медико-экономических экспертиз определяется количеством случаев, требующих ее проведения.

- Плановую медико-экономическую экспертизу проводят в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь.

- Объем ежемесячных медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8% от числа поданных на оплату страховых случаев.

- Повторный обоснованный вызов скорой медицинской помощи по поводу одного и того же заболевания в течение суток является основанием для целевой экспертизы качества медицинской помощи.

-Целевая экспертиза качества медицинской помощи должна проводиться в случае летального исхода, и в случаях, отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы.

- При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи оценке подлежат все этапы и уровни оказания медицинской помощи.

-Выбор тематики для тематической экспертизы качества медицинской помощи осуществляется и на основании результатов проведенных экспертиз; повторяющихся, систематических ошибок, тенденций, свидетельствующих о возможных дефектах лечебно-диагностического процесса.

- ТФОМС координирует сроки и объемы экспертиз качества медицинской помощи, установленные планами проверок страховыми медицинскими организациями (СМО)

- В проведении плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи участвуют главные внештатные специалисты органа управления здравоохранением субъекта РФ.

- СМО на основании актов экспертизы качества медицинской помощи по согласованию с ТФОМС готовят предложения по улучшению.

- Перечень оснований для проведения реэкспертизы дополнен случаем поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи.

- СМО разрешено в течение года вносить изменения и дополнения в планы проверок медицинских организаций.

- Кроме того, внесены изменения в перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи):

исключен пункт "Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий, приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица";

добавлен пункт "Некорректное применение  тарифа по клинико-статистической группе, требующее его замены по результатам экспертизы";

уточнено, что по п.3.11 будут квалифицироваться  только неправильные действия или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания); по п.3.14 будет квалифицироваться расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категорий только вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи; в п.4.4 признаки фальсификации медицинской документации теперь обозначены как признаки искажения  сведений, представленных в медицинской документации.

Источник: www.zdrav.ru