Пресс-служба Федерального фонда обязательного медицинского страхования прокомментировала сообщения в СМИ о выводах аудиторов Счетной палаты, прозвучавших на коллегии 16 декабря 2016 года

Информация, распространенная Счетной палатой по итогам коллегии, была проанализирована экспертами Фонда обязательного медицинского страхования. Специалисты с сожалением вынуждены были отметить, что содержащиеся в докладе сведения по целому ряду вопросов не соответствуют действительности.

Так, например, некорректен вывод аудиторов о доходах и расходах на содержание фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций (далее – СМО). Указанная аудиторами сумма дохода СМО превышает фактический показатель на 10,65 млрд рублей или почти на 40 %. В 2015 году СМО получили на ведение дела 15,1 млрд рублей. Кроме того, в доход СМО направлено 4,1 млрд рублей от суммы санкций - всего 19,2 млрд рублей, а не почти 30 млрд рублей, как отмечает Счетная палата.

Нельзя также не обратить внимание на то, что в результате экспертной деятельности СМО в 2015 году в систему обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) было возвращено 67,4 млрд рублей (в 2013 году - 42,9 млрд. рублей, в 2014 году - 60,7 млрд рублей). Данные сведения свидетельствуют о положительном экономическом эффекте участия СМО в системе ОМС, а не негативном, как было представлено в заключениях аудиторов.

В докладе Счетной палаты РФ присутствуют и фактические ошибки по данному вопросу. Так, например, отмечено, что в Свердловской области при законодательно установленном в бюджете территориального фонда нормативе на ведение дел в 1 % в договоре со страховой организацией «Урал-Рецепт М» данный норматив установлен в размере 1,8 %. Вместе с тем, еще с 2011 г. норматив для указанной организации составляет 1 %.

Говоря о проведении СМО экспертизы оказанной медицинской помощи, Счетной палатой РФ делается акцент на том, что страховые организации применяют к медицинским организациям санкции преимущественно за дефекты оформления первичной документации: данные случаи в общем количестве выявленных СМО нарушений занимают 43,4 %, и это, по мнению аудиторов, неоправданно много.

Такая подача информации, однако, вводит в заблуждение, поскольку к коду дефект оформления первичной медицинской документации также относятся: отсутствие документального подтверждения объема, сроков и условий оказанной медицинской помощи, непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, наличие признаков искажений сведений (дописки, исправления, «вклейки»), а также дефекты оформления, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи, например, невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления помощи. В 2015 году из общего количества дефектов оформления в 11 % не была предъявлена первичная медицинская документация, подтверждающая оказание медицинской помощи, предъявляемой к оплате - в 64,1 % случаях записи в первичной медицинской документации не соответствовали данным реестров счетов, предъявляемых к оплате. Поэтому данные замечания не могут считаться придирками к почерку или чем-то подобным. Это, прежде всего, предупреждение случаев оплаты за счет государственных целевых средств медицинской помощи, которая в реальности не оказывалась или была оказана с нарушениями.

Некорректно приведены также некоторые данные по эффективности работы страховщиков, односторонне оценена их деятельность.

Странными выглядят замечания Счетной палаты РФ относительно возможных трудностей при «перестраховании». Замена страховой компании – достаточно рутинная процедура, которая осуществляются по отработанному механизму уже сегодня, поэтому каких-либо проблем с ней не возникнет и в будущем.

В докладе указывается также на недостаточное правовое регулирование вопроса деятельности страховых представителей. Вместе с тем, необходимо отметить, что деятельность СП урегулирована, в частности, приказом Минздрава России от 28.06.2016 № 423н, которым внесены соответствующие изменения в Правила обязательного медицинского страхования. Данный документ зарегистрирован Министерством юстиции РФ.

Следует отметить, что система страховых поверенных уже показала свою эффективность даже за короткое время с момента своего введения в действие. К настоящему моменту уже подготовлено более 3 тыс. таких специалистов.

С 1 июля в страховых медицинских организациях созданы контакт-центры и круглосуточные «горячие линии», по которым в любое время обученные операторы отвечают на вопросы, проводят информационные консультации по вопросам получения бесплатной медицинской помощи, условиям и срокам ее предоставления, оказывают помощь в организации диагностических мероприятий и выборе медицинской организации для плановой госпитализации.

Благодаря информированию в СМИ за прошедший период количество обращений граждан увеличилось на 50% и составило 13 млн. (9% от общего количества застрахованных).

C января 2017 года со стороны страховых медицинских организаций начнется индивидуальное информирование (SMS оповещение) граждан о необходимости прохождения диспансеризации, вакцинации, о режиме работы врачей, об отнесении к той или иной группе здоровья по результатам диспансеризации и необходимости диспансерного наблюдения. С 2018 года, дополнительно к этим мероприятиям, будут внедрены программы по мотивированию застрахованных к выполнению рекомендаций врача по результатам диспансеризации, повышению приверженности лечению у лиц, подлежащих диспансерному наблюдению, а также по разбору конфликтных ситуаций и спорных случаев, оказанию, при необходимости, правовой помощи.

Таким образом, институт страховых представителей станет эффективным механизмом поддержки каждого застрахованного гражданина при получении медицинской помощи и, кроме того, позволит повысить ответственность каждого человека за свое здоровье.

Изложенные факты, конечно, ставят под сомнение всесторонность изучения аудиторами обсуждаемого вопроса.

Источник: http://www.ffoms.ru/news