Счетная палата: Страховщики получают слишком большую прибыль

Аудиторы Счетной палаты проанализировали работу двух крупных страховых организаций и обнаружили, что они штрафуют больницы безосновательно, не справляются с основной задачей - защитой прав пациентов и даже выдают полисы одним и тем же людям несколько раз.

Счетная палата считает, что в деятельности страховых организаций (СМО) сейчас нет страховой составляющей. Они проверили целевое и эффективное использование средств двумя крупнейшими СМО - «МАКС-М» и «РОСНО-МС» и озвучили результаты на заседании коллегии Счетной палаты.

Счетная палата выяснила, что страховым организациям удается получать солидную чистую прибыль. В 2014 году «МАКС-М» получила из территориальных фондов ОМС 168 млрд рублей на финансирование и оплату медпомощи, «РОСНО-МС» — 163 млрд рублей. При этом чистая прибыль ЗАО «МАКС-М» в 2014 году составила 891,1 млн рублей, ОАО «РОСНО-МС» - 241,7 млн рублей. Страховщики объясняют эти показатели ограничением расходов.

Аудиторы сделали вывод, что страховым компаниям стоит законодательно ограничить финансирование, которое установлено для ведения дел, — сейчас за свою работу они получают до 2% от всех полученных из терфондов ОМС средств, а должны получать до 1%.

В 2014 году две страховые организации направили себе в доход более 4 млрд руб, полученных от штрафных санкций, - на 24,5% больше, чем в 2013 году. При этом экспертизы, по результатам которых страховщики накладывают штрафы, в Счетной палате называют субъективными.

- Экспертиза осуществляется только в соответствии с квалификацией эксперта. Требования к проведению экспертизы отсутствуют, это повышает риск субъективных подходов к оценке нарушений, - отметил аудитор СП Александр Филипенко.

По его словам, страховщики применяют к клиникам санкции без правовых оснований. Так, например, в заключениях экспертов «МАКС-М» отмечаются такие дефекты как: «в записи врача диагноз написан неразборчиво» или «запись врача неинформативная, посещение не обосновано».

Кроме того, как отметил Александр Филипенко, страховщики могут оштрафовать клинику и за несоответствие медпомощи стандартам и клиническим рекомендациям (протоколам лечения), даже когда эти стандарты не утверждены Минздравом.

- Стандартами охвачено около 36% всех заболеваний, а клинические рекомендации Минздрав еще не опубликовал. В результате, только при частичной выборочной проверке заключений экспертов установлено, что санкции в сумме 1,3 млн. рублей наложены без правовых оснований, - добавил Александр Филипенко.

Страховщики привлекают для работы экспертов, не включенных в соответствующий территориальный реестр экспертов. Общая сумма штрафов к клиникам после проверок этих экспертов составила почти 26 млн рублей. При этом сами эксперты получили вознаграждения в размере более 2,5 млн рублей.

Как отмечают в Счетной палате, страховые медорганизации не обладают уникальными функциями и не справляются с основной задачей - защитой прав застрахованных. Они вовсе не сопровождают пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, а защищают только после их личного обращения. Более того, из 17 млн обратившихся застрахованных в «РОСНО-МС» приняты меры реагирования в отношении 6 тысяч человек, в «МАКС-М» из 18 млн. обратившихся получили помощь 4 тысяч человек.

Нарушения у страховщиков есть и в выдаче полисов обязательного медицинского страхования — организации выдают несколько полисов одному и тому же человеку.

- В этом наши инспектора убедились лично: у одного из них имеется два действующих полиса, выданных РОСНО. Инспектора, осуществляющие проверку, также выявили случаи оплаты медуслуг, которые по факту выполнены не были. Кроме того, в нарушение пункта 65 Правил ОМС при выдаче полиса сотрудники МАКС-М не доводят необходимую информацию до застрахованного, - сообщил Александр Филипенко.

В целом, как отметили в Счетной палате, страховые организации не справляются со своими обязанностями. Они не проводят текущий контроль в клиниках для профилактики нарушений прав пациентов, не оценивают условия пребывания пациентов в больницах, риски взимания платы за бесплатные медицинские услуги, материально-технические возможности клиник.

Представители «МАКС-М» и «РОСНО-МС», присутствующие на заседании коллегии, согласились с тем, что сейчас в их работе нет страховых принципов, а они выполняют функции, обозначенные им Федеральным фондом ОМС.

По итогам проверки принято решение направить представления в ЗАО «МАКС-М» и ОАО «РОСНО - МС», информационные письма в правительство России, Минздрав, ФОМС, Центральный банк и территориальные фонды ОМС по Москве, Московской, Владимирской и Саратовской областям. Отчет по проверке будет направлен в палаты Федерального Собрания Российской Федерации.

Источник: Доктор Питер