Страховщикам ОМС разрешили гасить долги перед клиниками за счет остатков своих средств

Минздрав РФ существенно изменил правила оплаты медпомощи за счет средств ОМС. В первую очередь были скорректированы алгоритмы взаиморасчетов между страховыми медорганизациями (СМО), территориальными фондами (ТФОМС) и клиниками за оказанное лечение. Для СМО упростили механизм погашения задолженностей перед медорганизациями, а к критериям распределения объемов медпомощи добавили результаты проверок расходования средств ОМС и качества медпомощи.

Изменения ведомство внесло в приказ №108н от 28 февраля 2019 года «Об утверждении правил ОМС». Первый блок корректировок связан с переходом клиник, СМО и ТФОМС на работу с единым регистром застрахованных и цифровыми полисами. Уточняются и дополняются правила внесения данных в регистр, форма полиса и порядок взаимодействия всех участников процесса.

Второй сегмент содержит точечные правки порядка оплаты медпомощи, дофинансирования СМО и медорганизаций, а также правил распределения объемов лечения и списка целевых трат клиник за счет ОМС.

Уточнено, что сумма ежемесячного авансирования клиники может достигать в декабре 95% от плановых объемов на месяц (ранее не более 50%). СМО теперь могут в конце каждого месяца гасить задолженность клиникам за оказанное лечение остатками плановых средств, полученных от терфонда (ранее эти средства сразу возвращались в ТФОМС).

Если же страховщику и после этого не хватает средств, а медорганизация превысила плановые объемы по ряду объективных причин, финансирование можно запросить из нормированного страхового запаса (НСЗ) ТФОМС. Новая версия правил уточняет, что размер НСЗ строго ограничен: если заявки региональных СМО на дофинансирование суммарно превысили НСЗ, размер помощи для каждой компании пропорционально уменьшается.

Также увеличен лимит на расходы медорганизации на лизинг объектов – ранее за счет средств ОМС можно было тратить на такую аренду не более 100 тысяч рублей в год, сейчас (если у клиники нет просроченной кредиторской задолженности) – до 1 млн рублей на один объект лизинга.

Страховые медорганизации получили несколько новых функций. Одна из них – медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества случаев лечения, по которым региональные клиники получили телемедицинские рекомендации от НМИЦ.

Кроме того, как и предлагал Минздрав, дополнен список критериев, по которым комиссия по разработке терпрограммы ОМС распределяет плановые объемы медпомощи на год. Теперь количество случаев лечения и объем финансирования будут зависеть и от результатов контроля СМО и ТФОМС.

В 2022 году и начале 2023-го значительно изменились нормативные акты, по которым работают участники системы ОМС: не только №326-ФЗ «Об ОМС», но и документы более низкого ранга – договор на работу между ТФОМС и СМО, а также правила электронного взаимодействия в сфере ОМС. Подробнее о новеллах ОМС-законодательства – в нашем обзоре.

Источник: Официальный интернет-портал правовой информации