Суд отказал клинике во взыскании платы из ОМС за оказание не предусмотренных договором медуслуг

Иркутская частная клиника «НИИ клинической медицины» проиграла суд со страховой компанией «СОГАЗ-Мед» о взыскании 8 млн руб. в счет оплаты медицинских услуг застрахованным по ОМС. Медучреждение оказывало помощь сверх установленных ему объемов.

Арбитражный суд Иркутской области оставил без удовлетворения иск Международного учреждения здравоохранения и дополнительного образования «НИИ клинической медицины» к АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» о взыскании свыше 8,1 млн руб. из средств Фонда ОМС в счет оплаты оказанных в 2022 году медицинских услуг. Решение опубликовано в системе «Мой арбитр» и не вступило в законную силу.

По договору между клиникой и страховой медицинской организацией медучреждению были установлены объемы медпомощи в объеме 5380 единиц на амбулаторный гемодиализ на сумму 447,6 млн руб. При этом клиника «НИИ клинической медицины» выставила счета на объемы, которые комиссией по разработке территориальной программы ОМС ей не выделялись: скорую медпомощь в специализированном транспорте при медицинской эвакуации пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19; первичную специализированную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара; лабораторные исследования. В перечень медорганизаций, участвующих в реализации программы в 2022 году и оказывающих медицинскую помощь данного профиля, учреждение не включено, указал суд.

К тому же, клиника «НИИ клинической медицины» согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи, не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС и не воспользовалась правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности, говорится в судебном решении.

По мнению истца, отказ в оказании медпомощи по причине не распределения комиссией по разработке терпрограммы ОМС объемов предоставления медицинской помощи, положениями федерального законодательства в сфере ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, недопустим. Однако суд с такой позицией не согласился.

Включение клиники в реестр медорганизаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, носит заявительный характер и не возлагает на комиссию безусловного обязательства по выделению плановых объемов помощи всем медицинским организациям из реестра. Средства ОМС имеют конечный характер, констатировал суд.

Источник: https://medvestnik.ru/content/news/Sud-otkazal-klinike-v-vzyskanii-platy-iz-OMS-za-okazanie-ne-predusmotrennyh-dogovorom-meduslug.html