Заместитель председателя Федерального фонда ОМС Светлана Кравчук в интервью ТАСС: сегодня значительно усиливается роль и ответственность страховых компаний

Структура оказания первичной медицинской помощи по программе ОМС в 2019 году должна существенно измениться. О том, какие новации ждут пациентов, нуждающихся в этом самом востребованном виде медицинской помощи и как усиливается роль страховых компаний в системе обязательного медицинского страхования, рассказала ТАСС заместитель председателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования Светлана Кравчук.

- Сегодня много говорится о создании пациентоориентированной модели здравоохранения. При этом значительные изменения происходят в системе оказания разных видов медицинской помощи в рамках ОМС, в том числе, в первичном звене. Что изменится для россиян с 2019 года?

– С января 2019 года в России стартует федеральный проект «Развитие первичной медико-санитарной помощи», рассчитанный до 2024 года. Он имеет несколько ключевых показателей эффективности, но главная его задача – создать систему управления качеством оказания медицинской помощи и сопровождения пациента в процессе лечения, включая защиту его прав.

Один из основных показателей развития проекта – доля медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в рамках ОМС. Именно на их базе станут функционировать каналы обратной связи застрахованных со страховыми представителями. Такие каналы связи могут иметь разное воплощение: это может быть пост страхового представителя, телефонная связь или терминал.

В 2019 доля медицинских организаций, имеющих подобный канал связи, должна составить 30,7% по всей России, в 2020 году эта цифра увеличится до 47,8%, а к 2024 году системой будет охвачено почти 73% медицинских организаций первичного звена. Задача работы страховых представителей – обеспечить возможность россиянам получить немедленную консультацию и помощь по любым вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи по полису ОМС. При этом, посты страховых представителей, телефоны прямой связи и терминалы могут быть установлены в поликлиниках как каждой страховой медицинской организацией, так и с возможностью обращения в любую страховую компанию.

– Не секрет, что россияне не всегда довольны качеством медпомощи. При этом далеко не все знают, куда обращаться с жалобами. Какие изменения предстоят в сфере работы с жалобами населения?

– Перед страховыми компаниями поставлена задача обеспечения права граждан на получение медицинской помощи и урегулирования конфликтов между пациентами и медицинскими организациями в максимально короткие сроки. Один из важнейших показателей нового федерального проекта - это количество регионов, где будут открыты офисы по защите прав застрахованных пациентов. Для этого в 2019 году разработают нормативную базу, определят четкий функционал страховых организаций и поставят перед ними конкретные задачи.

Как ожидается, в 2020 году подобные офисы будут открыты в 36 регионах, в 2021 – в 48, а к 2024 году – по всей стране. С жалобами станут работать страховые представители - квалифицированные специалисты и эксперты. Это поможет внесудебным порядком разобрать случаи нарушений прав застрахованных.

Практическая реализация этого этапа начнется в 2020 году. Показателем эффективности нововведения станет доля обоснованных жалоб от общего числа жалоб, урегулированных в досудебном порядке страховыми медицинскими организациями. Если сейчас страховые компании решают в досудебном порядке уже более 50% конфликтных ситуаций, то уже к 2020 году этот процент должен вырасти до 65,1%, а к 2024 году составить не менее 77%.

– Сегодня все большое значение уделяется профилактике заболеваний. Но до сих пор не все знают, в какие сроки надо проходить профосмотры и диспансеризацию. Страховые компании будут каким-либо образом способствовать тому, чтобы граждане нашей страны больше внимания уделяли профилактике заболеваний?

– Действительно, вектор оказания медицинской помощи все более смещается в сторону предотвращения и выявления рисков возникновения заболеваний. С 2019 года в базовую программу ОМС включены все профилактические мероприятия – это диспансеризация, профилактические медосмотры и диспансерное наблюдение детей и взрослых, уже имеющих хронические заболевания. Информирование застрахованных о профилактических мероприятиях – это один из значимых показателей федерального проекта по развитию первичной медико-санитарной помощи и приоритет в работе страховых компаний.

В 2019 году страховые компании проинформируют не менее 44% взрослого застрахованного населения о праве пройти профилактику, а начиная с 2021 года этот показатель возрастает до 66,2% взрослого населения, а к 2024 году - 95%. В конечном итоге такой подход должен сформировать ответственное отношение к здоровью у населения.

- Изменения предстоят серьезные, но, как сделать так, чтобы все эти начинания дошли до конкретного пациента?

– Сегодня значительно усиливается роль и ответственность страховых компаний, предстоят серьезные изменения в их контрольно-экспертной деятельности. При росте числа обращений в медицинские организации будет введен многоэтапный контроль за причинами, которые вызвали данный рост. В первую очередь, речь идет о заболеваниях, являющихся основными причинами смерти. На территориальные фонды будет возложена обязанность ежемесячного анализа роста заболеваемости и летальных исходов.

Регламент взаимодействия всех участников системы ОМС выглядит следующим образом. Территориальные фонды на основе анализа динамики демографических показателей поручают страховым компаниям проведение тематических экспертиз качества медицинской помощи в конкретных организациях. Результаты же экспертиз доводятся до руководителей медицинских организаций и региональных органов управления здравоохранения. Кроме того, страховые компании направляют в территориальные фонды свои предложения по улучшению качества медпомощи, в том числе по повышению квалификации врачей, приобретению и ремонту медицинского оборудования.

Важно, что такой контроль проводится с момента обращения пациента на всех этапах оказания помощи. Эта работа позволит повысить эффективность защиты прав застрахованных, а также создать систему управления качеством медицинской помощи в каждом регионе России.

– Для того, чтобы граждане могли бесплатно получать качественную медицинскую помощь во всех регионах нужны серьезные финансовые затраты. Не стоит забывать и про дефицит кадров в первичном звене. Хватит ли средств на все предстоящие изменения?

– В конце ноября был утвержден бюджет фонда на 2019 год и на плановый период 2020–2021 годов. В 2019 году доходы запланированы на уровне 2 трлн 98 млрд рублей, что на 10,6% выше по сравнению с 2018 годом. В 2020 году – 2 трлн 349 млрд рублей, в 2021 году – 2 трлн 495 млрд рублей.

Что касается обеспечения средствами регионов, то субвенции региональным фондам будут ежегодно увеличиваться – в 2019 субвенция на выполнение территориальной программы ОМС составит 2 трлн 68 млрд рублей, что на 10,6% выше по сравнению с 2018 годом. Рост объемов субвенций положительно отразится на качестве оказываемой гражданам медицинской помощи.

Предусмотренные средства обеспечивают выполнение указа президента о ликвидации кадрового дефицита врачей и среднего медицинского персонала в первичном звене. Дополнительные расходы на увеличение численности врачей и среднего медперсонала учтены в субвенции, передаваемой из бюджета ФОМС в бюджеты территориальных фондов: в 2019 году – 12,3 млрд рублей, в 2020 году – 34,7 млрд рублей, в 2021 году – 50,4 млрд рублей. Эти средства позволят дополнительно принять на работу в первичное звено 5,4 тыс. врачей в 2019 году, а к 2021 году численность должна увеличиться на 21,4 тыс. человек. По среднему медицинскому персоналу эти показатели составят соответственно 11,9 тыс. и 40,2 тыс. человек.

Еще одной важной задачей, установленной указом главы государства, является совершенствование оказания медицинской помощи при онкологических заболеваниях. Потому на 2019 год запланирован существенный рост расходов – до 216,8 млрд рублей по профилю «Онкология» (на 56,5% выше затрат 2018 года), который обеспечивается, в том числе за счет дополнительно предоставляемого межбюджетного трансферта из федерального бюджета в бюджет фонда в сумме 70,0 млрд рублей.

Кроме того, включены дополнительные механизмы контроля качества медицинской помощи, оказанной пациентам с онкологическими заболеваниями на соответствие порядкам оказания медицинской помощи и клиническим рекомендациям.

В целом, деятельность системы обязательного медицинского страхования направлена на повышение доступности и качества медицинской помощи для населения.

Ссылка: публикация в ТАСС